Лечение псориаза в медицинском центре Асаф-ха-Рофе

• Кортикостероиды

Кортикостероиды обычно применяются местно, однако их также можно вводить в маленькие или стойкие кожные образования. Топикальные кортикостероиды используют два раза в день. Они оказывают наибольший эффект при ночном применении под окклюзионной полиэтиленовой повязкой или в виде пластыря; крем с кортикостероидом используют без окклюзионной повязки в течение дня. Мощность препаратов специалисты Асаф-ха-Рофе подбирают в соответствии с масштабом поражения кожи. По мере уменьшения пятен кортикостероиды используются либо реже, либо в меньшей концентрации с целью минимизации местной атрофии, образования стрий и телеангиэктазий. В идеале спустя приблизительно 3 недели кортикостероид на 1-2 недели заменяют эмолентом, аналогом витамина D3 или ингибитором кальциневрина (период отдыха).

• Аналоги витамина D

Аналоги витамина D3 (например, кальципотриол, кальцитриол) – это топикальные аналоги витамина D, которые индуцируют нормальную пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов; их можно применять по отдельности или в комбинации с топикальными кортикостероидами. Некоторым пациентам израильские врачи рекомендуют пациентам наносить кальципотриол по будням и кортикостероиды по выходным.

• Ингибиторы кальциневрина

Ингибиторы кальциневрина (например, такролимус, пимекролимус) выпускаются в виде средств для местного применения и обычно хорошо переносятся. Они не так эффективны, как кортикостероиды, но при этом позволяют избежать осложнений, характерных для кортикостероидов, при лечении псориаза на лице и в области опрелостей. 

• Тазаротен

Тазаротен – это топикальный ретиноид. Он менее эффективен по сравнению с кортикостероидами в рамках монотерапии, но при этом является полезным средством дополнительной терапии.

К прочим дополнительным средствам для местного применения относятся эмоленты, салициловая кислота, деготь и антралин.

• Эмоленты имеют форму кремов, мазей, вазелина, парафина и даже гидрогенизированных растительных масел (предназначенных для приготовления пищи). Они уменьшают шелушение и оказывают наибольший эффект при применении дважды в день и сразу после купания. Пятна иногда приобретают более явный красный цвет по мере того, как шелушение уменьшается, а чешуйки становятся прозрачнее. Эмоленты безопасны; их можно без опасений применять при бляшечном псориазе легкой или средней степени тяжести.
• Салициловая кислота – это кератолитическое средство, которое размягчает чешуйки, облегчает их удаление и повышает абсорбцию других препаратов для местного применения. Она особенно полезна как компонент средств для волосистой части кожи головы; чешуйки в этой области бывают особенно плотными.
• Препараты дегтя обладают противовоспалительными свойствами и уменьшают гиперпролиферацию кератиноцитов. Мази и растворы обычно наносят на ночь и смывают утром. 
• Антралин – это топикальное антипролиферативное и противовоспалительное средство. Эффективная доза составляет 0,1% в форме крема или мази с повышением до 1% согласно переносимости. 

Терапия ультрафиолетовым излучением традиционно применяется в Израиле при обширном псориазе. UVB-излучение уменьшает синтез ДНК и индуцирует легкую системную иммуносупрессию. При лечении псораленом и ультрафиолетом A (PUVA) применяется пероральный фотосенсибилизатор метоксипсорален, после чего кожу подвергают воздействию длинноволнового UVA-излучения. PUVA оказывает антипролиферативный эффект и помогает нормализовать дифференциацию кератиноцитов. Терапия начинается с низких доз излучения, которые повышают в соответствии с переносимостью.

Несмотря на то, что такая терапия аккуратнее топикальной и иногда вызывает ремиссию продолжительностью в несколько месяцев, многократный повтор процедуры повышает риск развития УФ-индуцированного рака кожи и меланомы. При использовании пероральных ретиноидов дозу ультрафиолетового излучения снижают (так называемая схема re-PUVA).

Узкополосное ультрафиолетовое излучение, применяемое без псораленов, обладает примерно такой же эффективностью, что и PUVA.

Лечение эксимерным лазером – это разновидность фототерапии, подразумевающая обработку фокальных псориатических бляшек 308-нанометровым лазером.

• Метотрексат

Метотрексат применяется перорально и является эффективным средством лечения тяжелого псориаза, в особенности тяжелого псориатического артрита или обширного эритродермического или пустулезного псориаза, не реагирующего на топикальные средства, терапию ультрафиолетом (узкополосное UVB-излучение) и PUVA. Считается, что метотрексат препятствует быстрой пролиферации эпидермальных клеток. При этом израильские врачи отслеживают функцию крови, почек и печени пациента. Существуют различные схемы дозировки, поэтому дерматологи Асаф-ха-Рофе назначают терапию метотрексатом только в индивидуальном порядке.

• Циклоспорин

Циклоспорин можно применять при тяжелом псориазе. Его назначают курсами по несколько месяцев (в редких случаях до 1 года) и чередуют с другими препаратами. Воздействие циклоспорина на почки и потенциальные долгосрочные побочные эффекты со стороны иммунной системы исключают более свободное использование этого средства.

• Микофенолата мофетил

Микофенолата мофетил используется в качестве альтернативного варианта при отсутствии реакции на метотрексат или циклоспорин, а также при токсичном действии этих препаратов.

Прочие иммуносупрессоры (например, гидроксимочевина, 6-тиогуанин) имеют более узкие рамки безопасности и потому применяются только при тяжелом, стойком псориазе.

• Системные ретиноиды

Системные ретиноиды (например, ацитретин, изотретиноин) эффективны в тяжелых, резистентных случаях вульгарного псориаза, пустулезного псориаза (здесь предпочтение отдается изотретиноину) и гиперкератотического ладонно-подошвенного псориаза. 

• Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы (биологические препараты) – это в том числе ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаб). Ингибиторы ФНО-альфа устраняют проявления псориаза, однако их профиль безопасности все еще изучается.

Устекинумаб – человеческое моноклональное антитело, воздействующее на ИЛ-12 и ИЛ-23, – применяется при умеренном и тяжелом псориазе. В число ингибиторов ИЛ-23 входят тилдракизумаб, рисанкизумаб и гуселькумаб. Ингибиторы ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб) в настоящее время используются при умеренном и тяжелом псориазе.

Тофацитиниб (ингибитор янус-киназ) назначают пациентам с псориатическим артритом; при этом препарат не получил разрешения к применению при поражении исключительно кожи.

Апремиласт (ингибитор фосфодиэстеразы 4) – это единственный пероральный препарат против псориаза; тем не менее, ранние результаты постмаркетингового наблюдения указывают на то, что он уступает в эффективности ингибиторам ФНО-альфа.