Лечение опухолей мозга в Асаф-ха-Рофе

Операция – это удаление опухоли и части окружающих ее тканей в ходе хирургического вмешательства. Как правило, она выступает первым способом лечения опухоли мозга. Если опухоль низкозлокачественная, дополнительное лечение обычно не требуется. Удаление опухоли облегчает неврологические симптомы, дает возможность провести генетический анализ ткани, повышает эффективность других способов лечения опухоли мозга и – в большинстве случаев – улучшает прогноз пациента с такой патологией.

Как правило, операция на мозге требует удаления части черепа в ходе процедуры под названием «краниотомия». После удаления опухоли отверстие в черепе закрывают собственной костной тканью пациента.

В хирургическом лечении опухолей мозга выделяют ряд инноваций, включая кортикальное картирование, усовершенствованную визуализацию и флуоресцентные красители.

• Метод кортикального картирования позволяет идентифицировать области головного мозга, отвечающие за работу органов чувств, речь и двигательные навыки.
• Приборы усовершенствованной визуализации снабжают хирурга большим количеством инструментов для планирования и проведения операции. Так, компьютеризированные техники, включая хирургию под визуальным контролем (IGS), помогают врачам с высокой точностью определять местоположение опухоли. С другой стороны, IGS – это высокоспециализированная техника, которая применяется далеко не во всех медицинских учреждениях.
• Флуоресцентный краситель под названием «5-аминолевулиновая кислота» принимают перорально утром перед операцией. Опухолевые клетки впитывают этот краситель. Во время операции врач при помощи специального микроскопа и лампы определяет, в каких клетках содержится 5-аминолевулиновая кислота. Такой подход позволяет безопасно удалить максимальный объем опухолевых тканей.

Если опухоль находится рядом с речевым центром в головном мозге, операция частично проводится в сознании. Как правило, пациента приводят в сознание уже после того, как хирург обеспечит доступ к поверхности головного мозга. После этого специалисты определяют, какая часть мозга контролирует речь. При этом используются особые техники электрической стимуляции. Такой подход позволяет избежать лишних повреждений при удалении опухоли.

Во время операции врач не только удаляет опухоль мозга или уменьшает ее размер, но и получает ткань для дальнейшего исследования. По итогам исследования можно судить о потенциальной эффективности таких дополнительных методов лечения, как химиотерапия или лучевая терапия. Если опухоль раковая и неизлечимая, ее удаление позволит устранить те симптомы, которые возникают в результате сдавливания здоровых тканей мозга.

В ряде случаев операция невозможна потому, что опухоль находится в труднодоступном месте или рядом с жизненно важными структурами. Такие опухоли называются неоперабельными или нерезектабельными. Если опухоль неоперабельна, врач порекомендует другие методы лечения. Иногда даже при неоперабельной опухоли проводится биопсия или частичное удаление новообразования.

Лучевая терапия – это применение высокомощного рентгеновского излучения или иных частиц с целью уничтожения опухолевых клеток. Врачи используют лучевую терапию для замедления или остановки роста опухоли мозга. Облучение обычно назначают после операции, иногда – одновременно с химиотерапией.

Самая распространенная техника облучения называется дистанционной лучевой терапией. Во время дистанционной лучевой терапии радиация поступает от внешнего аппарата. Если облучение проводится при помощи имплантатов, такая техника называется внутренней лучевой терапией, или брахитерапией. Схема, или режим, лучевой терапии обычно состоит из определенного числа сеансов, рассчитанных на конкретный период времени.

Существует несколько разновидностей дистанционной лучевой терапии. Это:

• Традиционная лучевая терапия. Участок облучения определяют по разметке на теле и данным, полученным по итогам рентгенографии. Эта техника используется в определенных ситуациях – например, при облучении всего головного мозга при наличии метастазов. Если требуется более точное наведение излучения, применяются другие техники. Доза радиации зависит от степени злокачественности опухоли.
• 3D-конформная лучевая терапия. Используя снимки КТ и МРТ, полученные в процессе диагностики, специалисты создают на компьютере трехмерную модель опухоли и окружающих тканей. Эту модель используют для того, чтобы направить излучение прямо на опухоль и уберечь здоровые ткани от высоких доз радиации.
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ). ЛТМИ – это разновидность 3D-конформной лучевой терапии, которая позволяет точнее воздействовать на опухоль мозга. В результате опухоль получает максимальные дозы радиации, а окружающие здоровые ткани несут минимум повреждений. Во время ЛТМИ излучение делится на более мелкие лучи, и при необходимости специалисты могут изменить интенсивность любого из этих лучей. Это значит, что наиболее интенсивные, то есть содержащие наибольшую дозу радиации, лучи можно направить напрямую на опухоль мозга.
• Протонная терапия. Протонная терапия – это дистанционная лучевая терапия, в рамках которой применяется не рентгеновское излучение, а протоны. На высокой мощности протоны уничтожают опухолевые клетки. Протонную терапию обычно назначают в тех случаях, когда опухоль ввиду своего местоположения требует менее интенсивного облучения. К таким опухолям относятся новообразования, вросшие в ближайшую кость (например, в основание черепа), и опухоли, расположенные рядом со зрительным нервом.
• Стереотаксическая радиохирургия. Стереотаксическая радиохирургия – это применение единственной высокой дозы облучения с целью прямого воздействия на опухоль без повреждения здоровых тканей. Это оптимальный способ лечения опухолей, ограниченных одной областью мозга, и определенных доброкачественных новообразований. Стереотаксическую радиохирургию также назначают в тех случаях, когда в головном мозге присутствует несколько метастазов. Оборудование для стереотаксической радиохирургии бывает разным. В частности, применяются следующие аппараты:

1. Модифицированный линейный ускоритель – это аппарат, который генерирует высокомощное излучение за счет использования электричества и формирования потока быстро движущихся субатомных частиц.
2. Гамма-нож – это разновидность лучевой терапии, позволяющая концентрировать на опухоли высокосфокусированное гамма-излучение.
3. Кибер-нож – это роботизированный аппарат, применяемый в лучевой терапии с целью точного направления радиации на различные области мозга, головы и шеи.

• Фракционная стереотаксическая лучевая терапия. Лучевая терапия проводится с точностью стереотаксической радиохирургии, но при этом излучение делится на маленькие ежедневные дозы – фракции – и длится несколько дней или недель в отличие от однодневной радиохирургии. Эта техника используется в том случае, если опухоль расположена рядом с такими чувствительными структурами, как зрительный нерв или ствол головного мозга.

Применяя различные техники, врачи стараются добиться высокой точности и уменьшить воздействие радиации на окружающие здоровые ткани головного мозга. Радиолог-онколог может выбрать любую из вышеописанных техник, опираясь на размер и локализацию опухоли. В определенных ситуациях применяются комбинации из нескольких техник лучевой терапии.

Химиотерапия – это применение лекарств с целью уничтожения опухолевых клеток. Как правило, препараты химиотерапии препятствуют дальнейшему росту и делению аномальных клеток.

Режим, или схема, химиотерапии обычно состоит из определенного числа циклов, рассчитанных на конкретный период времени. Пациенту могут назначить как один препарат, так и комбинацию различных лекарственных средств. Во втором случае лекарства нужно принимать одновременно. Цель химиотерапии состоит в уничтожении опухолевых клеток, оставшихся в организме после операции, в замедлении роста опухоли или в облегчении ее симптомов.

Как упоминалось выше, при опухоли мозга химиотерапия обычно проводится после операции и иногда комбинируется с облучением (в особенности, если опухоль рецидивировала после первичного лечения).

Некоторые препараты лучше проходят через гематоэнцефалический барьер. Именно их и применяют в лечении опухолей мозга.

• Капсулы-имплантаты Глиадел позволяют применять препарат кармустин. Эти капсулы имплантируют в ту область, откуда во время операции удалили опухоль.
• Новейшим стандартом лечения глиобластомы и высокозлокачественной глиомы выступает лучевая терапия с ежедневным применением низких доз препарата темозоломид (Темодар). По завершении курса лучевой терапии темозоломид принимают ежемесячно в течение 6-12 месяцев.
• В сочетании с лучевой терапией также применяют комбинацию из трех препаратов. Это ломустин (Глеостин), прокарбазин (Натулан) и винкристин (Винкасар). Такой подход продлевает жизни пациентов с олигодендроглиомой III степени злокачественности с коделецией 1p/19q при условии, что химиотерапия проводится либо перед лучевой терапией, либо сразу после нее. Указанная комбинация препаратов также увеличивает продолжительность жизни пациентов с низкозлокачественными опухолями, лечившихся методом лучевой терапии в связи с невозможностью полного хирургического удаления опухоли. 

В период активного лечения пациенты каждые 2-3 месяца проходят МРТ головного мозга. Впоследствии интервалы между МРТ увеличиваются в соответствии со степенью злокачественности опухоли. Регулярные визуализирующие исследования позволяют отслеживать состояние пациента после завершения лечения и проверять, не растет ли опухоль. Если опухоль продолжает расти во время лечения, пациенту подбирают другие методы терапии.

Помимо стандартной химиотерапии, в лечении опухолей мозга применяется таргетная терапия. Это лечение, направленное на определенные гены опухоли, белки или ткани, способствующие росту и выживанию патологического новообразования. Таргетная терапия останавливает рост и распространение опухолевых клеток и ограничивает повреждения, наносимые здоровым тканям.

Не у всех опухолей одинаковые «мишени». Кроме того, некоторые новообразования содержат сразу несколько потенциальных «мишеней». Для того, чтобы подобрать наиболее оптимальное лечение, пациенту назначат специализированное обследование, по итогам которого врач определит, какие гены, белки и прочие факторы содержатся в его опухоли. Такой подход позволяет врачам эффективнее подбирать средства таргетной терапии. Ученые до сих пор проводят научные исследования, посвященные отдельным молекулярным «мишеням» и новым способам лечения, которые позволили бы атаковать именно эти «мишени». 

В лечении опухолей мозга используются два препарата таргетной терапии:

• Бевацизумаб (Авастин, Мвази) – это антиангиогенный препарат, применяемый в лечении мультиформной глиобластомы при условии неэффективности предыдущей терапии. Антиангиогенная терапия сосредоточена на остановке ангиогенеза – процесса формирования новых кровеносных сосудов. Так как для роста и распространения опухоли требуются питательные вещества, поступающие с кровью, цель антиангиогенной терапии заключается в «истощении» опухоли.
• Ларотректиниб (Витракви) – это таргетный препарат, который предназначен не для конкретных опухолей, а для воздействия на определенную генетическую мутацию под названием «слияние генов NTRK». Это генетическое изменение обнаруживается в различных опухолях, включая некоторые опухоли мозга. Препарат показан пациентам с метастатическими и неоперабельными опухолями мозга при условии, что иные методы лечения не помогают.

При лечении данным методом используется неинвазивный портативный прибор, воздействующий на те части клетки, которые необходимы для дальнейшего роста и распространения опухоли. Во время процедуры на голову пациента помещают электроды, генерирующие электрическое поле. Прибор называется «Optune».

Терапия переменным электрическим полем подходит тем, у кого впервые выявили глиобластому. Кроме того, она может применяться и при рецидивирующей глиобластоме. Исследователи обнаружили, что те пациенты с рецидивирующей глиобластомой, кто использовал прибор, жили столько же, сколько больные, лечившиеся препаратами химиотерапии. Примечательно, что они также меньше страдали от побочных эффектов. Другие ученые обнаружили, что терапия переменным электрическим полем увеличивает продолжительность жизни пациентов с впервые диагностированной глиобластомой.

Использование нового метода в комбинации с темозоломидом по завершении лучевой терапии снижает вероятность ухудшения состояния больных. Данный подход теперь считается наиболее предпочтительным вариантом лечения глиобластомы.

Опухоль мозга и методы ее лечения вызывают не только физические симптомы и побочные эффекты – они также приводят к нежелательным эмоциональным, социальным и финансовым последствиям. Борьба со всеми этими отрицательными явлениями называется паллиативной, или поддерживающей, терапией. Это важная часть лечения, которая сопровождает любые процедуры, направленные на замедление или остановку роста опухоли (а также на ее устранение).

Паллиативная терапия сосредоточена на улучшении самочувствия пациента за счет облегчения симптомов болезни, поддержки пациента и членов его семьи и удовлетворении прочих, немедицинских потребностей. Любой человек, вне зависимости от возраста и стадии опухоли, вправе получать паллиативное лечение. Наилучшие результаты оно приносит тогда, когда к поддерживающим мерам прибегают сразу после постановки диагноза. Если стандартное лечение опухоли сочетается с паллиативной терапией, симптомы патологии становятся менее интенсивными, качество жизни повышается и пациенты чаще отмечают, что они удовлетворены медобслуживанием.

Методы паллиативного лечения очень разнообразны и включают прием препаратов, изменения рациона, техники релаксации, эмоциональную и духовную поддержку и другие виды терапии. Некоторые паллиативные процедуры схожи с традиционными способами лечения опухоли. Это химиотерапия, хирургическое вмешательство и лучевая терапия.

Определенные симптомы опухоли мозга бывают тяжелыми и существенно влияют на повседневную жизнь пациентов и их близких. С другой стороны, с такими симптомами можно бороться при помощи лекарственных препаратов. При опухолях мозга применяют следующие средства поддерживающей терапии:

• Лекарства под названием «кортикостероиды». Эти препараты уменьшают опухание в головном мозге и тем самым облегчают боль даже без рецептурных обезболивающих. Кроме того, кортикостероиды устраняют некоторые неврологические симптомы за счет уменьшения давления опухоли на ткани и устранения опухания в здоровых тканях мозга.
• Противосудорожные препараты. Эти лекарства помогают контролировать приступы судорог. Существует несколько разных типов противосудорожных препаратов. Их выписывает невролог.